Remissvar rörande Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård.
Stockholm 11 juni 2006 Inledningsvis vill vi betona att detta försök av socialstyrelsen att få till stånd en samsyn mellan de olika huvudmännen och kompetenserna som kommer i beröring med människor som använder alkohol och andra droger är mycket berömvärt. Det finns många uppfattningar om missbruk, en del ideologiskt färgade andra beroende på att man fokuserar på olika delar av problematiken och dessa spänningar framskymtar onekligen i texten, men otvivelaktigt har man här gjort ambitiösa ansträngningar att överbrygga dessa. Vissa konstateranden är häpnadsväckande i sin radikalitet som till exempel då man konstaterar att behandlingen av narkotikamissbrukare kompliceras av att narkotikainnehav och narkotikaanvändning är kriminaliserat. Här kan vi kanske skymta ansatserna till något som i framtiden kan bli en verkligt human och effektiv hjälp för människor med missbruksproblem.
Svenska Brukarföreningen organiserar människor med ett narkotikaberoende främst Opiatberoende. Erfarenheten säger oss dock att det är sällsynt med personer som endast är beroende av ett enda preparat. Ofta använder man även alkohol och lugnande medel i kombination med Heroin. Av erfarenhet vet vi att det råder alltför stora skillnader mellan vad som erbjuds inom Socialtjänst respektive Sjukvård. I Stockholm är bristerna inte alarmerande. Här kan den som söker hjälp få en hyfsat bra vård, men attityderna är fortfarande hos vissa vårdgivare fortfarande moralistiska. Fokus läggs ofta på misslyckanden istället för på framsteg. En människa med narkotikaproblem som aldrig tidigare haft en egen lägenhet måste då kontrakt skrivits få uppleva att det går åt rätt håll, men ett enda återfall kan räcka för att de repressiva reflexerna skall aktiveras och resultatet blir att framstegen elimineras och man tvingas ta flera steg tillbaka i rehabiliteringsprocessen. Ute i landet kan det se ännu värre ut. Svenska Brukarföreningen står i kontakt med personer som beskriver svåra missförhållanden och rena panikreaktioner på orter där man plötsligt upptäckt att Heroin förekommer i närområdet. Det tycks bero på att personer börjat efterfråga substitution.
Man anar en tendens:
Ju mer storstadsregionerna erbjuder och startar upp skadereducerande program desto mer förskansar sig de ansvariga på mindre orter bakom gamla trygga vårdstrategiska ståndpunkter. Det kan handla om 12-stegsprogram eller liknande. Tyvärr ges inte substitutionsbehandling på många småorter idag ens när indikationerna på opiatberoende är uppfyllda. Det har till och med hänt att man rekommenderat patienter att flytta till större orter där behandlingen kan ges. Vi anser att det borde åläggas kommunerna att kunna erbjuda varje vårdbehövande till exempel heroinist kunskapsbaserad behandling med Metadon och Subutex. Som ett generellt krav i samband med substitution brukar det framhållas att medicineringen måste åtföljas av kvalificerade program. Det kan i sammanhanget betonas att kostnaderna för sådana kan vara övermäktiga på mindre orter. Dessutom brukar vi framhålla att generella krav på exempelvis deltagande i program och liknande exkluderar personer med speciella svårigheter. All vård bör vara individualiserad även beroendevård. På tal om riktlinjernas myckna tal om detektion av drogförekomst vill vi betona de effekter som sådana ingrepp i den personliga integriteten har på behandlingsalliansen. Att grundförutsättningen för en behandlingskontakt är misstroende har en menlig inverkan på resultatet.
Beroendebegreppet:
När det gäller det i inledningen berörda begreppet ”beroende”, vill vi endast peka på det faktum att det krav som råder för att ge substitutionsbehandling förutsätter en tämligen avgränsad definition av detta begrepp. Vad vi förstår så är de bägge fenomenen toleransökning och abstinens centrala och överordnade de övriga kriterierna eftersom de pekar på en receptorisk förändring som orsak till beroendet. Det spelar således ingen roll om till exempel opiater röks, intas i tablettform eller injiceras. Beroende kan föreligga vid samtliga dessa intagningssätt, vilket riktlinjerna också betonar, men i olikheten i bedömningen av användningen av olika preparat finns moraliserande inslag som man borde försöka eliminera genom en strikt definition av beroendebegreppet. Missbruk är en aktivitet medan beroende betecknar ett tillstånd. Det är olämpligt att låta definitionen få en alltför vid omfattning eftersom det kan leda till godtycke vid bedömningar. Frånvaron av beroendegreppet i sjukvårdens mening hos socialtjänsten har säkert lett till en hel del svårigheter för den grupp vi företräder. Vi finner även inledningens diskussion om objektifierande termer ytterst intressant. (Problemet gestaltas förresten även i namnet på vår förening – ”Svenska Brukarföreningen”. ”Brukare” är ju en problematisk beteckning, men vi enades en gång om att vi med denna term avser en mycket disparat grupp människor som dock har viktiga intressen gemensamma.) – Detta var en parentes.
Implementering (s.48) Identifikation av missbruk (s.49) Kort reflektion:
Av vilka skäl är det nödvändigt att på det sätt som diskuteras identifiera pågående missbruk till exempel då personer söker annan vård eller efterfrågar ha ekonomiskt eller annat bistånd från socialtjänsten? Beror det på att människor saknar insikter i sina egna problem och behöver upplysas om dem? Ligger det i missbrukets natur att vilja vara dolt? Man frågar sig varför folk måste dölja sina problem då man söker hjälp för dem. Vad i sjukvårdens och socialtjänstens förhållningssätt driver fram en sådan strategi hos den hjälpsökande?
Samarbete (s.50)
Enligt vår erfarenhet räcker det inte med att olika huvudmän, kompetenser uppmanas att samarbeta. Våra medlemmar har ofta vittnat om divergerande uppfattningar mellan till exempel beroendevård och socialtjänst. Ibland har man precis som konstateras i texten upplevt att man hamnat ”mellan stolarna”, som om man på många håll inte velat befatta sig med människor med missbruksproblem. Hur skall man förstå detta: som att missbruk har en lägre status än exempelvis psykiatri, som att man saknar just kunskaper om beroende/missbruksproblem eller som att man inte tycker sig se hur man kan vara till hjälp, som en slags hopplöshet? Varför inte fråga patienterna/klienterna hur de ser på sina hjälp- och stödbehov! Om man upplever att man måste dölja hela eller delar av sin problematik måste det ju vara långt till en förtroendefull dialog och samsyn om vad som måste göras. Vi talar här om sådant som kan vara svårt att komma åt med riktlinjer och rekommendationer som attityder och föreställningar hos vårdgivare och andra – saker som man kanske avfärdar i vetenskapliga sammanhang men som enligt vår erfarenhet spelar en betydande roll i den dagliga verksamheten på mottagningar och socialkontor. Kanske kan man med ökad utbildning komma en bit på vägen, men troligen inte ända fram. Våra medlemmar har ofta beklagat sig över att de då de sökt substitution varit tvungna att undanhålla andra beroendeproblem än opiaterna såsom bensodiazepinproblem, alkohol och så vidare. Vi känner personer som legat hemma i sin ensamhet med epileptiska kramper därför att de varit tvungna att vara bensodiazepinfria då de påbörjar Metadonbehandlingen. I sammanhanget kan den reflektionen göras att om en repressiv hållning kommer att dominera en välkoordinerad verksamhet så är det ju till större skada än om verksamheten är dåligt samordnad eftersom det då finns en chans att det råkar finnas något gott – någonstans – kanske några godhjärtade personer som kan vandra sina egna vägar.
Svenska Brukarföreningen Stockholm 11 juni