Subutex – en livräddare för heroinister

Subutex är ett nytt läkemedel för behandling av opiatmissbruk som ännu inte fått den uppmärksamhet det förtjänar. Det handlar om ett i och för sig ganska gammalt smärtstillande medel, buprenorfin, som används som smärtstillande medel efter operationer och som har fördelen att det ges som en tablett att smälta under tungan – några injektioner behövs alltså inte. Nu har man upptäckt att Subutex har den egenskapen att det släcker begäret efter en ny dos heroin hos etablerade heroinister – och det medför i sig inget rus som metadon, ett annat preparat som används vid behandling av heroinmissbrukare, medför. Det här medlet som säljs under namnet Subutex har under de senaste åren använts för att hjälpa missbrukare bort från heroin. Från narkomanvårdskliniken vid Maria har man skrivit en rapport om lyckad underhållsbehandling av ett antal heroinister med en kombination av Subutex och gruppterapi. Artikeln publicerades i den ansedda tidskriften The Lancet.


Jag har själv under drygt ett års tid fått mycket positiv erfarenhet av Subutexbehandling av ett tjugotal missbrukare placerade i familjehem på landet – flertalet av dessa behandlingar måste betecknas som förbluffande lyckade. Den vårdorganisation, Din Support AB, som stått för dessa placeringar, har sedan årsskiftet också erbjudit socialvården att delta i ett försök med öppenvårdsbehandling i form av Subutexmedicinering kombinerat med psykologbehandling och social rådgivning – och detta till ett pris som kraftigt underskrider kostnaderna för familjevård. Dessvärre har inga socialförvaltningar tackat ja till detta erbjudande, med motiveringen att denna behandling måste betecknas som sjukvård, och det är landstinget som ska bära alla kostnader för sjukvård! Landstinget har i sin tur visat att det inte har lust eller råd att utveckla den ovan beskrivna vården vid Mariamottagningen Docent Heilig som ledde denna vård och står som en av författarna av den omtalade artikeln, blev så irriterad av politikernas ovilja att utveckla Subutexprogrammet att han slutade som överläkare vid Maria!
Politikernas svårigheter att flytta pengar från den ena offentliga myndighetens kassa till den andra är välkända. Ändå blir man förbluffad över beslutströgheten i det här fallet – det gäller trots allt livräddande medicin. Politiker och höga tjänstemän reagerar som om det alltid gällde deras egna pengar, istället för att det handlar om våra gemensamma skattepengar – som vi alla önskar ska användas så effektivt som möjligt. Eller önskar vi inte det?


En del reaktioner på existensen av Subutex kan få en att tro att varken beroendevården eller polismyndigheten är särskilt förtjusta i att Subutex finns. För beroendevården är det hotfullt att det finns ett läkemedel som erbjuder narkomaner att bli fria från sitt “sug” på ett enkelt sätt. Läkarna och narkotikapolitikerna får sin status – och sina inkomster! – från bilden av att det
enda som kan hjälpa heroinisterna från sitt beroende är en långvarig och kostsam sjukvårdsbehandling. Och för narkotikapolisen kommer det som ett problem att Subutex har kommit ut på den svarta marknaden. Substansen är ju narkotikaklassad och den är förstås attraktiv bland heroinisterna som snabbt har lärt sig att man i brist på heroin kan klara sig från abstinenssymtom genom att ta Subutex. Man kan ju tycka att detta ligger i allas vårt intresse; ju mera Subutex det finns på marknaden, ju mindre utrymme för heroinlangarna. Men polisen har svårt att se det hela så, för dem handlar det bara om förbjudna substanser, och man har mycket riktigt talat om faran av att Subutex har blivit en substans som handlas på svarta marknaden.


Man kommer osökt att tänka på boken DEN GODA FIENDEN i vilken Bruun-Christie 1985 beskriver vilka krafter och vilka människor som drar nytta av kampen mot narkotikan. Alla håller ju med om vikten av att motverka narkotikamissbruk, och den som kommer med invändningar mot olika inslag i denna kamp kan neutraliseras mycket enkelt genom att kallas narkotikaliberal. Denna enkla och fördummande svart-vitmålning har under årtionden gjort det svårt eller omöjligt att föra en nyanserad diskussion om olika inslag i vår hantering av narkotikafrågan. Den har också gjort det möjligt för våra myndigheter att årtionde efter årtionde upprepa mantran som “narkotikaproblemet allt större”, “narkotikaanvändandet tränger allt lägre i åldersgrupperna” och “den svenska modellen” bör vara ledande inom EU. Detta trots att det objektivt måste konstateras att den svenska modellen under fyrtio år inte lyckats med mera än att allt flera döms för narkotikabrott och placeras i fängelser där de kan fortsätta att missbruka och i en del fall dessutom fortsätta med sina narkotikaaffärer.
Olof Lagercrants skrev i en recension av Bruun-Christies bok: “Att läsa den här boken är som att komma ur en manipulerad mardröm in i ett vänligt upplyst och stillsamt möblerat rum. Här talas lågmält. Här bjuds kunskap. Här råder sans och måtta.” Att den svenska narkotikadebatten påverkats litet eller inte alls av Bruun-Christies bok säger mycket om villkoren för debatten. De flummiga rörelser som kräver ett narkotikafritt samhälle ges ett kraftigt företräde framför de som vill arbeta med den faktiskt föreliggande missbrukssituationen och med åtgärder som kan hjälpa de tusentals missbrukarna med rimligare åtgärder än att tvångsisolera dem på öde öar i Bottenhavet, som man faktiskt föreslog på 60-talet eller att döma dem till kriminalvård eller LVM-hem som tills nu varit den vanliga åtgärden. LVM-placering har ju blivit en åtgärd som cyniker kan betrakta som i varje fall ekonomiskt lyckad; efter att med tvång ha hållits borta från heroinet några månader kommer missbrukaren ut i frihet och tror att han klarar av att ta samma dos heroin som tidigare – och så dör han!


Även när det gäller Subutex dyker exempel upp på vårt tydligen omättliga behov av att demonisera narkotikan och göra den spännande. T ex genom att som skedde i en artikel i DN häromveckan påstå att substansen kan ge ett kraftigt rus om man injicerar den – något som journalisten kunde ha fått reda på är bara nonsens genom att fråga första bästa narkoman på plattan.
Ute i Europa har Subutex blivit uppskattat och mycket använt i bland annat Frankrike, där ett stort antal missbrukare fått behandling på detta sätt. Från Frankrike påstås också en del av det Subutex som säljs svart i Sverige komma, även om missbrukarna själv säger att det mesta kommer från den legala förskrivningen här i landet. I Sverige har man ännu inte bestämt sig för hur man i framtiden ska handskas med frågan. Tills vidare gäller att varje läkare kan skriva ut substansen men att den “bör förskrivas av läkare verksam vid narkomanvårdsenhet. Missbruksutvecklingen bör under lämplig tid följas med hjälp av narkotikaanalyser”. Den verksamhet som DIN SUPPORT bedriver är alltså från starten underkänd – vi gör inga narkotikaanalyser på landsbygden! Men patienterna stannar kvar och får en chans att börja reda upp sina liv, komma igång med arbete, etc.


Men hur fungerar då våra narkomanvårdsenheter? Så snart det kom ut på stan att jag – som tidigare arbetat som läkare inom socialvård och kriminalvård – kunde tänka mig att ordinera Subutex till heroinmissbrukare kom en rad patienter tillströmmande. En stor del av dessa hade varit patienter vid narkomanvårdsenheterna i länet. De hade alla blivit utslängda från dessa mottagningar därför att de på ett eller annat sätt brutit mot de program som dessa mottagningar ställt upp, och som för mig förefaller strida mot alla både gamla och nya läkarregler och etiska grundvalar för vårdarbete: försök alltid att hjälpa och framför allt inte skada – eller uttryckt på enkel svenska – försök alltid att visa en medmänsklig hygglighet. Patientens bästa är den främsta plikten förenat med en tjänande attityd och hög arbetsmoral. Det som dessa patienter vittnade om var helt motsatta förhållningssätt: misstänksamhet, ständig kontroll och snabba och mycket negativa åtgärder vid överträdelser av uppsatta regler, regler som dessutom i flera fall verkar vara utformade som cyniska prov som patienten omöjligt kan klara. Men ett misslyckande straffas med utskrivning utan appell och med små möjligheter att få återkomma och i så fall först efter lång tid i kö. Hela bilden stämmer med vad den tidigare omnämnda Markus Heilig sagt om Metadonprogrammet i Stockholm. Det har utvecklats på ett ineffektivt sätt säger han. Det har varit en otroligt pennalistisk anda. Man har ett förhållningssätt som mer är någon sorts övervakare åt patienterna än ett stöd i att utvecklas till ett eget ansvarstagande.
Riktigt skrämmande blir bilden då man tar del av berättelser från missbrukare ute i landet. Vid det årsmöte som Svenska Brukarföreningen nyligen höll utdelades årets “Brukarvänpris” till professor Lars Gunne, som är den som introducerade Metadonbehandling av narkomaner i Sverige. Vid årsmötet talade han om det stora motstånd som metadonprojektet länge möttes av, och han nämnde den stora överdödligheten bland missbrukarna som inträffade då han under några år tvingades stänga projektet. En aktuell motsvarighet kunde deltagare från Sundsvall tala om. Tre missbrukare dog där nyligen efter att ha tagit fentanyl, som hade prånglats ut som “starkt heroin”. Men dessa tre var kända och identifierade som missbrukare sedan flera år tillbaka, och de hade sökt och nekats behandling vid det enda lilla subutexprogrammet i staden, ett program med fem platser för enligt uppgift hundratals missbrukare. Stadens politiker, tjänstemän och vårdgivare måste utan tvivel bära en stor del av ansvaret för dessa onödiga dödsfall.


Men Socialstyrelsen bär också ett tungt ansvar för att man inte för länge sedan gått ut med nya direktiv om behandling av heroinmissbrukare. Ingen annan patientgrupp med hundratals onödiga dödsfall skulle lämnas utan stöd från denna myndighet. Men missbrukare kan man saklöst nonchalera, de är fritt villebråd för alla. Detsamma gäller förstås i ännu högre grad i Stockholm, där dödsfall bland narkomaner är vardagshändelser och där man alltid kan konstatera att de döda är kända och vanvårdade av missbrukarvården. Personalen vid dessa vårdenheter är säkerligen inte negativt inställda till sina patienter från början. De är istället i första hand offer för “den svenska modellen”, en narkotikapolitik som framförallt är polisiär och inte lämnar så mycket plats för enkelt omvårdande. I andra hand är de förmodligen okunniga eller dåligt handledda i hur man kan handskas med de patienter som kan förväntas söka missbruksbehandling. Ty att denna patientgrupp är svårhanterlig måste man ha förståelse för. Jag fann snabbt att många av dessa mina “nya” patienter var gamla bekanta, personer jag haft kontakt med under många år tidigare i mitt arbete med sociala problemfall och kriminalklientel. Det stora flertalet saknar arbete, och många är bostadslösa. De är blandmissbrukare, det vill säga de stoppar i sig det som finns till hands. För att finansiera sitt missbruk stjäl de, och att de då och då döms till några månader eller några års fängelse tar de som ett ganska positivt avbrott i den annars ganska hårda tillvaron. Naturligtvis tycker de illa om att utsättas för den snabba avvänjning de får på Kronobergshäktet – Sveriges största narkomanvårdsenhet.
Att de inte är att lita på är ganska självklart, och så fort man sätter sig ner och pratar med dem får man också klart för sig att de ända från barndomen lärt sig att inte lita på någon annan.


En del av de berättelser man får höra om hur man på narkomanvårdsenheterna handskas med dessa missbrukare är förbluffande. Man kan t ex bestämma sig för att missbrukaren får inta hela ransonen Subutex för fredag, lördag och söndag, alltså medicin för tre dagar, på fredag. Detta leder ofelbart till svåra abstinensbesvär på söndagen, och om då patienten inte lyckas få tag på “svart” Subutex frestas han ta heroin eller något benzpreparat. På måndag morgon måste han lämna urinprov och hans “sidomissbruk” upptäcks och han blir utskriven! Men alla missbrukare -och/eller deras partners är inte utslagna kåkfarare. Några exempel från min verksamhet:
1. En medelålders affärsman som tillbringat några år i USA började där festknarka kokain och heroin. Efter en tid upptäckte han att han var fast! Hemkommen till Sverige fann han det ohållbart att köpa heroin svart, varför han sökte och fick hjälp med Subutex vid en narkomanvårdsenhet. Problemet där var att man krävde att han skulle komma dit, först dagligen och sedan flera gånger i veckan för att lämna kissprover och hämta medicinen – samtidigt som han skulle leda ett företag med flera tiotal anställda! Naturligtvis fann han det vara bättre att komma till min mottagning, först en gång i veckan och nu med flera veckors mellanrum.
2. Sjukvårdspersonal.
A. Ung undersköterska som gått på heroin i 4-5 års tid, frånskild mor. Har heltidsarbete. Tyckte det var alltför jobbigt att få hjälp vid en narkomanvårdsenhet där man dels sänkte hennes dos så att hon alltid kände besvär, och dels krävde att hon skulle komma flera gånger i veckan. Får nu medicin för två veckor i taget, trivs med detta och jobbar på.
B. Medelålders invandrare, brännskadad i inbördeskrig, heroinist sedan många år. Har alltid arbetat, just nu inom vården. Sökt hjälp vid klinik, men där hade man lång kö. Blir oerhört glad när han kan få hjälp utan större krångel – och ännu gladare blir hans mor och hans hustru som tyckt mycket illa om hans missbruk och som varit rädda för att han ska råka illa ut.
C. Datatekniker – långt på väg i framgångsrik karriär. Börjat ta heroin vid fester, fastnade så småningom, men kunde med sin goda ekonomi köpa heroin i större partier utan större svårigheter. Skulle aldrig vilja utsätta sig för rutinerna vid en klinik. Har efter några månaders behandling med Subutex börjat fundera på hur det kan gå till att sluta med preparatet, men hesiterar, eftersom han mått fruktansvärt illa när han gjort försök med nedtrappning.


En annan bild av bakomliggande problematik och vårdens stelbenthet fick jag av analfabeten-trädgårdsarbetaren som kom till mig efter att under årtionden ha missbrukat heroin, finansierat missbruket genom ständigt snattande och blivit portförbjuden i närbutikerna. Dyster uppväxt och helt misslyckad skolgång, lärde sig aldrig läsa och skriva – kanske bland annat pga kraftigt synfel, fick glasögon först i klass 9. Började röka hasch och började langa, många fängelsestraff och även intagen för psykvård flera ggr, nu aktuell vid psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Dråplig skildring av hur apoteket ringde till överläkaren på denna mottagning när han kom med sitt första recept från mig – överläkaren, som han inte fått träffa på tre år – varpå han kallades till mottagningen och blev utskälld och hotad av 3-4 läkare medan han själv stod och tänkte “dom försöker bara göra mig arg så att dom kan låsa in mig, men jag tänker hålla mej lugn”. Säger att han gång på gång talat om för dem att han gått på heroin, men de har aldrig lyssnat. Senare ringer man från kliniken och beklagar det inträffade. Men överläkaren tänkte anmäla mig!! Nu är hans fru glad och sover lugnt eftersom han är hemma istället för att vara på stan, och hans barn kan numera gå med honom i butiker utan att skämmas. Själv håller han på med att lära sig alfabetet! Men hur kunde han klara av en trädgårdsutbildning? Jo, en förstående lärare stod bredvid honom vid alla prov så att han kunde visa att han kunde det han skulle, för han har alltid varit väldigt intresserad av blommor och växter.


Gemensamt för dessa och liknande fall är att de illustrerar hur svårt det är för narkomanvården att föreställa sig att många missbrukare faktiskt arbetar och att de med sina skatter bidrar till det offentliga välfärdssamhället. Den stora gruppen av missbrukare bidrar visserligen inte med arbete och skatter, men med adekvat hjälp behöver de inte stjäla ihop stora summor till heroinlangarna.
Frågan är nu om Socialstyrelsen liksom regering och riksdag förmår ta sig ur den flera decennier långa “svenska modellen” och istället står ut med att tänka på missbrukarna som medmänniskor och inte som odjur. Det vore sorgligt om den flera decennier långa “metadonstriden” ska upprepas och många missbrukare råka ut för hastiga dödsfall, när de kan räddas av en enkel medicinering. Varje heroinmissbrukare som behandlas med Subutex är en förlorad kund för heroinmaffian och därmed en vinst för samhället.


Mvh Dr/Nils Gustafsson