Alkohol & narkotika #4/04:

Nya föreskrifter för substitutionsbehandling

 


Reglerna för metadonbehandling förenklas samtidigt som förskrivningen av Subutex stramas upp. Det är kontentan av de nya föreskrifterna för läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende.
Text: Ingert Nilsson
Efter att på försommaren ha läst Socialstyrelsens förslag till regler för läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende gick Markus Heilig, docent i psykiatri, hem och korkade upp en flaska champagne med hustrun.
-Folk förstår nog inte vilken förändring de nya föreskrifterna innebär, potentiellt. Det stora är att man äntligen öppnar upp för att alla som behöver ska kunna få underhållsbehandling.
Enligt Markus Heilig rör det sig om drygt hälften av de cirka 8 000 heroinberoende. Idag får ungefär 20 procent en farmakologisk behandling mot sitt beroende.
Det nya regelverket ersätter de speciella föreskrifter som sedan början av 90-talet reglerat behandlingen med metadon. När det träder i kraft, vid årsskiftet, avvecklas det nationella metadonprogrammet som begränsat såväl hur många patienter (idag högst 1200) som får behandlas, liksom antalet metadonmottagningar (idag sex).


ENLIGT DE NYA FÖRESKRIFTERNA får underhållsbehandling ges på speciella vårdinrättningar för beroendevård och det ska ske i samarbete med socialtjänsten med en gemensam vårdplan för varje patient. Läkemedelsbehandlingen kan drivas i såväl privat som landstingsregi. Det som krävs är en anmälan till Socialstyrelsen. De nya reglerna innebär att förutsättningarna för att behandla med buprenorfin (Subutex) stramas upp, eftersom föreskrifterna är preparatoberoende. Läkemedelsverket har samtidigt med Socialstyrelsens nya föreskrifter begränsat förskrivningsrätten av dessa läkemedel till att gälla enbart för läkare med erfarenhet från beroendevård.
För att erbjudas farmakologisk behandling krävs minst två års heroinmissbruk mot tidigare fyra år, men liksom tidigare ska patienten ha fyllt 20 år, med möjlighet för dispens. De nya föreskrifterna innehåller, liksom de tidigare för metadonbehandling, regler för urinprovskontroller och uteslutning ur behandlingen.
Tillsammans med den kunskapsöversikt om behandling av heroinmissbrukare, som Socialstyrelsen efter fem års arbete publicerade i slutet av maj, innebär de nya reglerna att underhållsbehandling nu definitivt blir en av samhället rekommenderad behandling – om än med vissa restriktioner.
Markus Heilig som, med stöd av en expertgrupp, ansvarat för kunskapsöversikten, beskriver föreskrifterna som en 170-gradig svängning.
-De slår en lans för valfrihet och pluralism. Jag läser dem inte som ett hinder för någon att förskriva, utan som ett sätt att synliggöra den förskrivning som sker, så att kvaliteten upprätthålls. Man lämnar öppet för alla som är beredda att ge behandlingen någon sorts anständig kvalitet. Och man ger patienterna möjlighet att så att säga rösta med fötterna.


DETTA VÄLKOMNAS OCKSÅ av Berne Stålenkrantz som är ordförande i Svenska Brukarföreningen för hjälp åt opiatberoende.
-Med de här reglerna kan det bli möjligt för Brukarföreningen att tillsammans med läkare och sköterskor starta något med den här inriktningen.
Medan den absoluta majoriteten av det 30-tal organisationer, vårdinstanser med flera, som i en remissomgång haft synpunkter på föreskrifterna, välkomnar att taket för hur många som får behandlas med metadon försvinner och att förskrivningen av Subutex regleras, är inte alla lika positiva till att underhållsbehandling också ska kunna bedrivas i privat regi.
Stefan Borg, chef för Beroendecentrum i Stockholm, är en av dem:
-Det är positivt att behandlingen görs mer tillgänglig och att man lättar på kriterierna för att få den. Men med privata vårdgivare finns en risk att den kommersiella vinsten blir det som driver behandlingen snarare än de medicinska åtgärderna.
Det som oroar kritikerna är risken för läckage, att vi i Sverige som i andra länder får en dödlighet i metadon.
-I Sverige kan metadonister få lämplighetsintyg och ta körkort. Det beror bland annat på att doserna är individuella, att vi har program med mycket personal och omhändertagande. Det är något alldeles oerhört om man jämför med många andra länder där man oftast har en genomsnittsdosering, säger Bengt Andersson på Folkhälsoinstitutet.
-Vi vet att många behandlingshem utger sig för att till exempel bedriva tolvstegsbehandling. Kollar man upp det ser man att det finns 17 olika varianter av detta. När man släpper den här kontrollen över metadonbehandlingen blir det så mycket viktigare att Socialstyrelsen verkligen utövar sin tillsyn så att reglementet följs.
Enligt Ulf Malmström hade Socialstyrelsen velat gå ett steg längre och enbart ge den offentliga sjukvården möjlighet att bedriva underhållsbehandling. Med ett ekonomsikt incitament finns en större risk för oseriös förskrivning, säger han.
-Men då hade det krävts en lagändring. Vi kan inte besluta om hur landstingen organiserar vården.
Medan vissa alltså varnar för konsekvenserna av att behandlingen, speciellt med metadon, inte längre ska ske i nationellt styrda program oroar sig andra mer för att de nya regelverket inte kommer att innebära någon utbyggd underhållsbehandling.
Det innebär ju inte ett tvång att erbjuda behandling utan är ett regelsystem för de som har eller tänker starta en verksamhet.
Bland käpparna i hjulet nämns den tvingande vårdplanen mellan sjukvården och socialtjänsten.
-Det är väl rimligt i de flesta fall. Men tyvärr sätter sig socialtjänsten ibland på tvären, av dogmatism och okunskap, säger Markus Heilig.
-Å andra sidan är det lite luddigt vad samverkan innebär. Risken är förstås att det tolkas som att ifall socialtjänsten inte är med på ett upplägg får patienten inte behandling.
-Det här är en evidensbaserad behandling och det ska naturligtvis vara upp till läkaren att bedöma om den behövs eller inte, menar Berne Stålenkrantz.
Även Sonja Wallbom, ordförande för RFHL, ser risker.
-Vad jag förstår kräver man gemensamma vårdresurser, vilket i och för sig kan vara vällovligt. Men eftersom man inte kan tvinga fram dessa “kringresurser” är det förstås många som inte heller kommer att få de livsuppehållande insatserna som underhållsbehandling handlar om.


ENLIGT DEN ANALYS som Socialstyrelsen gjort ska de nya reglerna inte innebära några högre kostnader. Den beräkningen bygger på att det mesta kommer att förbli som tidigare. Det vill säga de nuvarande sex metadonprogrammen fortsätter i princip som tidigare i storstadsområdena och förskrivningen av Subutex slussas in i landstingens befintliga beroendevård.
Den slutsatsen bygger inte på Markus Heiligs uppskattning att drygt 50 procent av opiatmissbrukarna borde få underhållsbehandling.


Fotnot
De nya föreskrifterna finns att läsa på Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se


Alkohol & Narkotika #4/2004