Metadonkonflikten: Vem vinner och vem förlorar?

Dagen inleddes med att Gerhard Larsson berättade om vad som hänt med den utredning av missburksvården som blev klar 2011, (SOU2011:35).

En allmän bild av hur stort problemet är presenteras med lite siffror, bland annat så är det 1 miljon i  Sverige  som har ett riskbruk av någon drog.

330 tusen riskbrukar eller är beroende av alkohol, 65 tusen av läkemedel och andra droger ligger runt 77 tusen personer.

Missbruksutredningen: Vad hände sen??

En sammanfattning är att inget händer efter den utredning och de 70 förslag på förändringar som Larsson delgav regeringen 2011. Här hade regeringen en reell möjlighet att förändra beroendevården i från grunden, men de väljer att inte göra det.

Dagen inleddes med att Gerhard Larsson berättade om vad som hänt med den utredning av missburksvården som blev klar 2011, (SOU2011:35).

En allmän bild av hur stort problemet är presenteras med lite siffror, bland annat så är det 1 miljon i  Sverige  som har ett riskbruk av någon drog.

330 tusen riskbrukar eller är beroende av alkohol, 65 tusen av läkemedel och andra droger ligger runt 77 tusen personer.

Missbruksutredningen: Vad hände sen??

En sammanfattning är att inget händer efter den utredning och de 70 förslag på förändringar som Larsson delgav regeringen 2011. Här hade regeringen en reell möjlighet att förändra beroendevården i från grunden, men de väljer att inte göra det.

Larsson går igenom de 7 största delarna i missbruksutredningen och berättar om vad regeringen beslöt.

  1. Tidig identifikation av personer i riskbruk: Det handlade om att ge sjukvården och socialtjänsten tydligare styrning, vem har ansvar för vad? Regeringen vill inte lagstifta om ansvaret, inget händer alltså.
  2. Bättre utbildning:   Exempelvis så ville man från utredningens sida tvinga utbildare att lägga in mer kurser om beroendelära för läkare, psykologer, socionomer med flera. Utredningen vill även att man satsar mer pengar på  forskning om beroende och doping speciellt, där är kunskapen mkt låg i Sverige. En annan viktig del var att man vill ha en Auktorisering av alla behandlingshem för att höja kvaliten och säkerställa en god vård.

Även här sa regeringen nej till pengar för forskning, inget ökat fokus på kvalitet av behandlingshem och inga krav på mer utbildning för att tidigare upptäcka och behandla beroendesjukdomar. Inget händer alltså.

  1. Tydligare ansvar mellan landsting och socialtjänsten: Här vill utredningen lagstifta om vem som har ansvar för vad. Regeringen delar bedömingen om att ansvarsfrågan är viktig men vill inte lagstifta utan menar att sjukvärd och socialtjänsten får komma överens på frivillig basis ( de skall göra det annars kan ngn form av sanktion bli aktuell). Om de inte gör det så ska det rapporteras till Soc. Styrelsen.
  2. Utveckling av vårdens innehåll: Regeringen säger jag till att uppmärksamma läkemedels beroenden mera. Men säger NEJ till att endast medicinska skäl skall vara skäl för utskriving ur substitutions behandling. De säger också nej till att det bör vara obligatoriskt med sprututbyte i alla landsting. De förlitar sig på sin nuvarande ANDT-strategi (vad en nu innebär vet inte jag, men den som är intresserad kan goggla).
  3. LVM/LPT: utredningen vill slå ihop dessa två och göra det till en o samma tvångsvårdsform. ”Det skulle göra att LVM på 6 månader minskar och fler får kortare LPT som livräddande insats” (min tanke). Regeringen säger även här nej och det blir ingen lag ändring.
  4. Stärka Brukarnas ställning: Genom vårdgaranti på 4 veckor (annars rätt att gå till annat landsting), krav på lagstiftat brukarinflytande fanns också hät. Det blev helt nej till båda, med motiveringen att det inte behövs någon vårdgaranti (det fungerar redan bra).
  5. LOB-Polisens arbete: Här hände inget men Regeringen vill återkomma efter lite mera utredning i frågan.

Generellt så har regeringen inte velat lagstifta om något alls, utan helt valt att förlita sig på den frivilliga överenskommelserna mellan landsting och socialtjänsten. Larsson menar att det råder en sorts indirekt  förhoppning om att någon landstings politiker skall börja bry sig om målgruppen!

Sverige ligger enligt Larsson högt när det gäller beroendeproblem och negativa konsekvenser av detta som allvarlig sjukdom, hemlöshet eller oförmåga att behålla ett arbete. Det visar en jämförelse med 15 Europeiska länder.

 

Björn Johnsson om Metadon konflikten då och nu!

 

Historiskt sett så har behandling med Metadon väck enormt starka känslor. För en helhetsbild av situationen läs gärna Metadon på liv och död,(2005) Björn Johnsson. Boken är lika aktutell idag men det som har förändrats är att behandlingen är mkt mer tillgänglig idag än den var före 2005.

Johnsson utgår från Metadon på liv och död när han berättar om dagens konflikt i frågan., det är samma argument som används som det var på 60-70-talen. Jag hoppar nu direkt fram till orsakerna till detta hårdnackade motstånd.

 

Motståndets orsaker

 

Den första orsaken till att ett motstånd mot Metadon utvecklas är det ökade opiatanvändandet på 1970 talet, före dess så var det ovanligt med opiatmissbruk.

Den andra är att man har olika synsätt på om fenomenet är ett medicinskt tillstånd eller om det har sociala orsaker. Det är de ideologiska grunder som motståndet bygger på.

En tredje är att de behandlingshem som fanns och ännu finns var rädda för konkurrens, under 1970 talet så hade man precis byggt ut och satsat stort på behandlingshem med  ”drogfria” behandlingar, mestadels 12steg.

Vilka var motståndarna?

De som var starkt emot metadonbehandligen var RFHL, De flesta medicinfria behandlingshem, de sociala myndigheterna och även de flesta inom beroendesjukvården!

Vänsterpartiet och Moderaterna, de båda hjäptes åt att utbilda varandra för att ha goda argument för att Metadon var mkt farligt och skadligt för hela samhället om det skulle spridas!

På den tiden så var även Socialstyrelsens Narkomanvårdsbyrå emot metadon, de kan ha berott på att de hade många anställda från RFHL?? .

Argumenten

Det argument som användes och används även idag är bland andra:

Beroende argumentet: Individen kommer att bli beroende av metadon eller blir kvar i ett beroende som är negativt.

Signal argumentet: vad ger detta för signaler till missbrukare? Metadon behandling sänder signaler om att samhället anser det okej att knarka. Här används ofta moraliska och etiska argument.

Utträngnings argumentet: Drogfria behandlingar kommer att trängas undan om alla ska ha Metadon! Observera att man konsekvent använder ordet ”drogfria behandlingar” vilket visar att synens på substitutionsbehandling är att vara kvar i droganvändande (min reflektion).

Misskötsels argumenten: programmen miss sköts, nu för tiden handlar det om läckage och då var det allt för frikostig förskrivning (Legalförskrivnings projektet i slutet på 60talet).

Några framsteg

Under 70-talet så kom fler internationella studier som viade att Metadon är den mest effektiva studien mot opiatberoende. På Ulleråkers sjukhus gjordes en kontrollerad studie av metadonets effektivitet (Sök på Lars Gunne eller Ulleråker och Metadon på nätet).

Björn påpekar här att den medicinfria vården /behandlingen har förhållandevis lite/ingen forskning som visar om den är effektiv för personer som är beroende av opiater! (en reflektion, det är alltid viktigt att skilja på vad som är effektivt för andra typer av beroenden, opiater går inte att jämföra med ex.läkemedel eller amfetamin).

HIV frågan gör att Metadonprogrammet sprids över landet i något större omfattning. HIV sågs som ”bögpest,knarkpest” när den kom runt 1984.  Socialtjänsten ansåg det bäst att satsa mer på den behandling som redan fanns när HIV epidemin var som värst.

Det resulterade i att 70% av alla prostituerade var smittade med HiV innan Metadon programmen byggs ut någorlunda väl.

Konsekvenser av konflikten

Den viktigaste konsekvensen är att många har avlidit i väntan på att få komma in i substitutionsbehandling. Det var i början en mycket stark selektering för att få komma in, man fick exempelvis inte ha ett uttalat blandmissbruk eller vara psykiskt sjuk på något sätt. Det enda problemet man skulle ha var just opiatberoende.. Spridningen av HiV och andra sjukdomar var lavinartad och drabbade många människor.

Den långsamma utbyggnaden har som positiv effekt gjort att den vårdform som finns idag är stabil och någorlunda lika över landet.

Motståndet och konsekvenser idag

KRIS kampanj i Almedalen 2011 som basunerade ut att ”Statligt Knark är oxå Knark!” fick pris för bästa kampanj eller något ! (googla det den som vill).

Det påstådda läckaget i Göteborg och Stockholm har fått till stånd nya och hårdare regler, exempelvis en gräns för max en veckas doser per gång i sthlm. För att inte tala om de individer som fått problem efter att ha medverkat i tidningar och tv.

Högerpolitiker vill idag begränsa och förhindra att fler får tillgång till substitutionsbehandling.

Fler som avlider har metadon i kroppen (Louise pratar mer om det).

Paneldebatten

Ett ämne som kommer upp är hur synen på patienerna / burkarna av Metadon känner sig kränkta och granskade på grund av att alla anser sig ha rätt att veta om den har substitutionsbehandling, det kan vara socialtjänsten, polisen, arbetsförmedlingen, försäkringskassan, hyresvärden, eller någon förening som man är medlem i. Varför skall det vara så? Ingen annan med en kronisk sjukdom behöver tala om vilka mediciner de använder!

Man pratar även om att de ökande dödsfallen där metadon finns ger en negativ bild av hela prigrammet och gör de svårt för läkare och andra som jobbar med detta att legitimera en sådan behandlingar. Det gör det även svårare för metadon patienter att söka jobb och få ett fungerande boende.

Johan Franck om den nya reglen med ”ta hem doser” som finns i sthlms län. Han har mött en del kritik om att patienterna inte vill eller kan hämta så ofta som en gång i veckan. Franck menar dock att de är en bra regel då det rör sig om ett mkt potent läkemedel och att patienterna faktiskt har en beroendesjukdom som gör att de kan ha svårt att hålla sig till den föreskrivna dosen om de får hem för en månad eller flera veckor i taget.

Han hänvisar till att andra patient grupper också behöver hämta ofta om det har läkemedel med begränsad hållbarhet etc. Det är även möjligt att komma överens med läkaren om att hämta sin vecko-dos på apoteket ist för att vara på mottagningen varje vecka.

Björn Johnsson: lägger fram en fundering och SBF kan göra ngt för att motarbeta eller stoppa de dödsfall som nu är uppe för debatt i media? Det är naturligtvis möjligt att man genom information om riskerna med att kombinera alkohol och andra droger som Bensodiazepiner med Metadon. Det vanliga är att brukaren har sitt metadon och sedan intar alkohol och /eller bezo vilket leder till andningsuppehåll och döden.

Sedan fortsätter diskussionen om att människor med ADHD etc har samma problem med stigmatisering och svårt att leva ett vanligt liv, med semester i 2 veckor exempelvis då man måste hämta sin medicin ofta!

Tillits problemet inom beroendevården tas också upp en hel del, det är ett allvarligt problem att brukaren inte kan vara ärlig o berätta om ex sidomissburk, eller injicering för personalen! Hur kan man komma åt detta?? Det är omöjligt då de riktlinjer som finns inte tillåter ett sidoanvändande eller injicering tillexempel.

Johan Franck menar att svårigheten att vara ärlig kommer att finns för alltid pga vårdens kontrollbehov. Kontrollen är å andra sidan nödvändig för att skapa legimitet åt behandligen och trovärdighet utåt mot allmänheten!

Franck säger vidare att om vi skall dela ut Metadon ”fritt”, alltså utan krav på att sidoanvändande och injicering försvinner så blir frågan Politisk och inte längre medicinsk!

Bjön Johnsson: En fundering på om det verkligen finns ett enhetligt intresse hos gruppen Brukare av substitutionsbehandling?? Vissa som är i programmet tycker att de är bra med kontrollerna och att en del bör skrivas ut när de inte kan sköta sig under en längre tid! Andra vill ha mer frihet och mindre kontroll….

Metadon dödlighet och statistik

Först en definition av statistik: att systematiskt samla in och analysera olika typer av data. Man bearbetar och mäter hur olika variabler hänger ihop, finns det ett samband?.

Anna Fugelstad är en av dem som har gjort mest forskning om narkotika frågor och speciellet om dess dödlighet. Hon menar att begreppet Narkotika dödlighet, eller Metadon död är en social konstruktion då det inte är fråga om en dödsorsak utan om flera faktorer som samverkar. Begreppet relaterar till ett riskbeteende, nämligen konsumtion av olika droger som alkohol och lugnande tabletter.

De register som registrerar dödsorsakerna

  1. Dödsorsaksregistret, är det som socialstyrelsen använder sig av, där används ICD koder för att koda och precisera dödsorsaken en kod kan vara pga missbruk. Man väljer den kod som ”bäst stämmer överens” med det aktuella fallet. Internationella koder kallas ECNN koder, de används för att jämföra mellan olika länder.
  2. ToxReg: Är det rättsmedicinska registret, här kan man hitta det som kallas ”Akuta narkotika relaterade dödsfall”, själva begreppet bör förstås som en vägledare som visar hur användningen av narkotika ser ut i Sverige som helhet. Till exempel vilka som är vanligast just nu eller mellan vissa årtal.

I ToxReg redovisar man dock den drog som anses vara dominerande som den reella dödsorsaken. Vilka droger som är dominerande är något som avgörs helt godtyckligt, man utgår inte från mängden i blodet etc. Man anser till exempel att morfin alltid slår ut bensodiazepiner och amfetamin. Individen redovisas sen under den kategori som ansågs vara dominerande, om det är Metadon så står dödsfallet under metadon i statistiken.  Det redovisas inte om individen hade andra droger i kroppen som kan ha samverkat och orsakat dödsfallet.

Detta är viktigt att tänka på när man tolkar den statistik som finns tillgänglig.

 

Risk för förgiftning

Risken för att förgiftas finns alltid när individen använder olika typer av droger när inpå varnadra (alkohol + tabletter) eller Metadon+alkohol) osv. En parentes här som jag läggger in är att en över dos av metadon kan visa sig så sent som 24 timmar efter att man intagit sin dos och sedan dricker mycket alkohol, då kan alkoholen slå ut andningen o orsaka en överdos, kommer inte ihåg referensen på detta just nu).

De flesta som avlider och har heroin i kroppen har även alkohol och illegala droger där menar Fugelstad (2002).

Risken för överdos och död ökar alltså vid kombinations användande. Den ökar även vid:

  • Längre nykterhet i samband med fängelsevistelse, behandlingshem eller annat.
  • Att samtidigt inta alkohol och andra droger i den dos som man klarade innan nykterheten är livsfarligt!
  • Kom även ihåg att toleransen för alla typer ALLTID minskar efter en ren period och när de kombineras men alkohol och benzo! (ex, en ”liten sil+ några öl+ 10 lugnande tabletter under säg 12 timmar, kan vara en farlig dos totalt sett!) Exemplet är mitt eget för att visa rent praktiskt :-).

Slutsatsen: Dödsfall med Metadon har ökat. Men det har även antalet patienter i behandlingen gjort. Sambandet mellan dödsfallen och den faktiska orsaken är inte säkerställt, just för att man inte tar hänsyn till att olika droger samverkar utan anger den dominerande drogen som just orsaken!.

 

Metadon och mediabilden (pga anmälan till Granskningsnämnden)

SBF anmäler SVT ABCs inslag om Metadonprogrammets påstådda läckage till Gransikningsnämnden.

Hur framställer Media substitutionsbehandling och kan de göras något för att minska vinklingen?

Representanten för media som helhet (skrev inte upp namnet) menar att Media är per automatik ytlig och det är svårt/ omöjligt att nå fram med en komplexbild av något då det gäller att fånga tittaren på en halv sekund. Därför används det friskt av stereotyper och förenklande bilder. Dessutom har media den senaste 30 åren varit kraftigt moraliserande i just narkotika frågan!

Statistiken används ofta retoriskt och har inte för avsikt att spegla den ”verkliga” bilden.

Många artiklar i media handlar just om metadon döden och antalet avlidan, Johnsson viasr upp flera blider där han sökt på metadon i olika tidningar på nätet och den flesta artiklar har en negativ bild att lägga fram. Han tipsar om SydSvenskan som en av de tidningar som har en mer nyanserad innehålls lista om  metadon.

Inte helt förvånande som gör medias rapportering om metadon brukaren allt mer stigmatiserad och de som deltar i dessa inslag riskerar att bli igenkända. Vilket kan leda till att de blir utskrivna, förlorar sin bostad och sitt arbete. Flera brukare vågar inte heller berätta för sin arbetsgivare att de har substitutionsbehandling, då ett antal som gjort det blivit av med sina anställningar!

När de gäller det anmälda programmet i svt så menar representanten att det var nödvändigt att ”avslöja läckaget” och att göra det med dold kamera var inte fel.

Han säger dock att de möjligen skulle kunna göra en uppföljning om läckage av mediciner från alla delar av sjukvården, för att inte peka ut substitutionsbehandlingen som den enda som läcker mediciner.

När frågan kommer upp om varför brukare av metadon framställs som de gör så menar Ulf Johansson (representant för media) att det beror på att det som skapat nyhetsvärdet är att det handlar om droger och den illegala verksamhet det är att använda och sälja den samma. På grund av det så framställs alltså brukare som de gör och det är svårt att bryta den vinkeln.

Björn Johnsson om de mönster han ser i medias rapporterning:

I Sverige  sker det nu en kamp mellan Harm reduction (skademinskning) och ”de som är mot knark” ex RNS,KRIS. Det är ett faktum att motståndarna mot Metadon/ LARO får betydlig mer utrymme i media. Han skickar även en passning till medias dåliga källkritik.

Vidare säger Johnsson att man måste tänka på att Media påverkar långt mkt mer än de kanske förstår. När de gäller att begränsa ”ta hem doserna” så tas det beslutet på varje mottagning av personal som utsätts för en stark press efter att media målar upp läckaget som STORT och mycket vanligt.

Han påpekar också att de som är med i reportagen om Metadon programmen är de som misslyckats! Mendan det i ex 12 steg bara är de lyckade som lyfts fram! (det beror på att 90% hoppar av 12 steg och endast de 10% som lyckas går att tala med, säger Johnsson lite sarkastiskt!).

Patientperspektiv ! Är riktlinjer en metod??

Ann-Christine Johnerheden, Riksrevisionen. Hela utredningen publicerades i april 2013 går att ladda hem på riksrevisionen.se.

 

Riksrevisionen skall vara en oberoende granskare av vad staten gör, ex. Granska hur vården fungerar och om patientperspektivet finns med/ fungerar.

Varför de valt att utreda/granska vården?

*ökade krav på effektivitet

  • Forsking inom patientcentrerad vård visar på goda resultat
  • Staten har haft vissa insatser, lagändringar etc men i praktiken har det inte hänt så mkt.

Man har analyserat den insamlade informationen utifrån innehåll, hur man tagit fram riktlinjerna,om de följts upp—används de?.

Metoden de använt har varit en analys av vad riktlinjerna säger och om de efterlevs. Man har använt sig av intervjuer och fokusgrupper.

 

Missbruks riktlinjerna

Något som Ann-Christine påpekar flera ggr är att dessa inte är alls lika ex riktlinjerna för hjärt och kärlsjuka eller andra vanliga sjukodmar.

 

Riktlinjerna för missbruksvård innehåller mest informtion till de som använder droger, och en del om samordning mellan landsting och komun.

Det som är slående är att de saknar prioriterings ordning, svar på: VAD SKALL GÖRAS FÖRST??

Det är såklart svårt att göra det helt konkret då det är två behandlande instanser ,men mer hade kunnat göras för att tydliggöra vad som är viktigast.

Man berör bara kort patientens egna erfarenheter och den individuella kunskapen om sin kropp/sjukdoms förlopp osv. Den egna kunskapen hos individen anses inta vara viktigt, riktlinjerna är ändå ”gruppbaserade”.

 

Riksrevisionen såg att

  • Målet och syftet med riktlinjerna är otydligt preciserade.
  • Kunskapsbasen är begränsad– de väljer smalt vad de vill se som kunskap ! ”Allt annat sorteras bort som oviktigt information” (min syn på det).
  • Patientföreningarna har en otydlig roll, deras funktion är mkt oklar. Om deras ställning skulle betyda mer så skulle också riktlinjerna som helhet kunna föras ut till vårdgivarna på ett bättre sätt!
  • Man har begränsad kunskap om hur väl man når ut med riktlinjernas innhåll till vårdgivare och patienter. Det har gjort flera utvärderingar (avc soc.styrelsen) men de har inte lyft frågan om riklinjerna.
  • Genomslaget verkar vara dåligt, men de kan bero på att de av metodologiska skäl inte går att mäta den riktlinjen. Det kan också bero på hur riktlinjerna förs ut till den praktiska verksamheten.

Vad behöver göras?

Man skulle behöva uppmuntra brukare/patienter att vara mer aktiva (genom att ge de ett arvode exvis).

Mäta hur riktlinjerna fungerar genom riktade enkäter till patient föreningar etc.

Socialstyrelsen behöver verkligen vidga sin kunskapsbas och ta in mer och nyare forskning i sin utformning av nya riktlinjer!.

 

Detta var allt för den här dagen, utom lite samtal runt detta med brukarinflytande som jag inte var med på.